VARİKOSEL

Varikosel Nedir?

Varikosel testis (er bezi) toplardamarlarının oluşturduğu yapının (pleksus panpiniformis) aşırı genişlemesi ile ortaya çıkan bir damar hastalığıdır. Bacaklarda izlenen varis hastalığının testis damarlarında ortaya çıkması olarak da ifade edilebilir.

Şekil: Sol skrotal varikosel görüntüsü.

Varikosel Ne Sıklıkta İzlenir?

Yetişkin erkeklerde %15–22 oranında; anormal semen parametresi olan erkeklerde ise %25 oranında izlenir. İnfertilite (kısırlık) nedeni ile başvuran olgularda %30–45, ikincil infertilite nedeni ile başvuranlarda %45–81 oranında izlenmektedir.

Varikoselin Nedeni Nedir?

Varikoselin nedeni belli değildir. Uzun boy, aşırı kilo, uzun süreli ayakta durarak çalışma, karın içi basıncını artıran durumlar (kronik kabızlık, kronik akciğer hastalığı, kronik öksürük, ağır spor vb.) varikosel oluşumu için risk oluşturabilir.

Varikoselin Genetik Kökeni Var mıdır?

Varikoselin kalıtımla ilgisi tartışmalı olmakla birlikte bu konuda yapılmış bir çalışmada, varikoseli olan erkeklerin birinci derecede akrabalarında hastalığın görülme sıklığı %53 olarak bildirilmiştir.

Varikosel Ne Tarafta İzlenir?

Varikosel %60–80 oranında anatomik etkenlere bağlı olarak sol testiste izlenirken, iki taraflı varikosel %20–40 civarında saptanmaktadır. Varikoselin sadece sağ tarafta görülmesi oldukça nadir bir durumdur (%1–2). Bu olgularda altta yatan başka nedenlerin öncelikli olarak düşünülmesi ve incelenmesi gereklidir.

Varikoselin Testis ve Üreme Üzerine Etkisi Nedir?

Varikosel testis üzerinde devamlı ve zamanla artan bir hasara neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü kayıtlarına göre varikosel semen anomalileri, testis hacminde ve testisten erkeklik hormonu olan testosteronun düzeyinde azalmaya neden olduğu belirtilmektedir.

Varikoselin sperm üzerine olan etkileri şu mekanizmalar ile açıklanır:

Oksidatif stres kontrol mekanizmasını bozar
Skrotal ısıyı artırır ve sperm üretimi etkiler
Böbrek ve böbrek üstü bezinden gelen toksik maddelerin testise geri kaçışına neden olur
Testiküler kan akımını azaltır

Varikosel Hangi Durumlara Yol Açar?

Varikosel erkek infertilitesinin en önemli nedenlerinden biridir. Bununla birlikte aynı taraf testis büyüme ve gelişmede bozukluk, testis ağrısı ve uzun dönemde testosteron yapımında bozulma ile hormonal bozukluğa neden olur.

Varikosel Tanısı Nasıl Konulur?

Varikoselin tanısı muayene ile konulmaktadır. Aydınlık ve sıcak bir odada ve ayakta pozisyonda yapılan muayene ile değerlendirme yapılmalıdır. Muayene başlamadan önce hasta birkaç dakika ayakta bekletilmelidir. Muayene esnasında kişiye ıkınma hareketleri (Valsalva manevrası) yaptırılarak hem testisi yerinde tutan kasların kasılarak muayeneyi ve tanıyı zorlaştırması önlenir hem de varikosel derecesindeki değişiklikler değerlendirilir. Yapılan muayeneye göre varikosel üç dereceye ayrılır:

Derece–1: Varikosel ayakta ve sadece Valsalva manevrası sırasında el ile muayene edilebilmektedir.
Derece–2: Varikosel ayakta, dinlenme anında ve normal solunumda, Valsalva manevrası yapılamadan el ile muayene edilebilmektedir.
Derece–3: Varikosel ayakta, dinlenme anında ve normal solunum sırasında, Valsalva manevrası yapılmadan göz ile görülebilmektedir.

Bu sırada testis hacmi ve kıvamı da değerlendirilmelidir.

Varikosel Tanısında Semen Analizi Gerekli midir?

Semen analizi mutlaka her olguya yapılmalıdır. Varikosel sperm sayısı, hareketlik ve normal şekil yapısında bozukluğuna neden olur. Varikoselli olgularda en sık izlenilen bozukluk %90 oranı ile hareketli sperm sayısında azalmadır (astenozoospermi). Varikoselli bireylerin %65’inde sperm sayısında azalma (oligozoospermi) ve daha az oranda şekil bozuklukları (teratozoospermi) ortaya çıkar.

Doppler Ultrasonografi Ne Zaman Yapılır?

Muayene ile varikosel tanısı konulduktan sonra kan damarlarını değerlendiren bir görüntüleme yöntemi olan Renkli Doppler Ultrasonografi ile tanı desteklenebilir. Doppler ultrasonografi özellikle 1. derece varikosel değerlendirilmesinde önemlidir.

Fizik muayene ile saptanamamış, ancak radyolojik yöntemler işle ortaya konulan varikosel “subklinik varikosel” olarak adlandırılır. Günümüzde elde edilen veriler bu olguların tedavi edilmesine gerek olmadığı yönündedir.

Varikosel Tedavisi Nasıl Yapılır?

Varikoselin tedavisi cerrahidir. Tedavide amaç testisin atardamarı (arter)korunarak, genişlemiş olan tüm toplar damarların bağlanmasıdır. Ayrıca, ameliyat sırasında beyaz kan damarlarının da (lenfatik damarlar) korunması gereklidir.

Varikosel Tedavisinde Kullanılan Cerrahi Teknikler Nelerdir?

Açık cerrahi yöntemler: Sperm kanalı ve testis atar damarı korunarak testisi yerinde tutan kordon yapı bağlanır. Karın alt bölgesi veya kasıktan girilerek yapılan bu yöntem günümüzde yerini mikroskobik yöntemlere bırakmıştır.
Radyolojik yöntemler: Radyolojik yöntemler ile testis toplardamarına tıkayıcı maddelerin enjekte edilmesi işlemidir. Tekrarlayan varikoseli olan olgularda önerilmektedir.
Laparoskopik/Robotik (kapalı ameliyat) yöntemler: Maliyeti yüksek olan bir yöntemdir. Açık cerrahiye üstünlüğü yoktur.
Mikroskobik yöntemler: Günümüzde varikosel tedavisinde tercih edilen altın standard yöntem olmuştur. Açık cerrahi yöntemlerin mikroskop altında yapılan bir ameliyat uygulamasıdır. Testis damarları daha net olarak görülebilmekte; korunması gereken yapılar daha iyi seçilmekte ve ameliyat sonrası oluşabilecek rahatsızlıklar en aza indirilmektedir. Ayrıca, tüm toplardamarlar net olarak izlendiği ve bağlandığı için varikoselin ameliyat sonrası tekrarlama olasılığı da olmamaktadır.

Bu yöntemler arasında gerek spontan gebelik oranı en yüksek gerekse nüks oranı en düşük olarak bildirilen yöntem mikro cerrahi varikoselektomidir. Bu uygulama ile %41 spontan gebelik oranı; %1,2 nüks olasılığı bildirilirken ağrıda iyileşme %90 ile yine en yüksek olarak saptanmıştır. Varikosel ameliyatlarının bir komplikasyonu olabilen testis etrafında sıvı toplanması (hidrosel) ise mikro cerrahi varikoselektomi sonrası sadece %0,6 oranında izlenmektedir. Halbuki hidrosel gelişimi açık cerrahilerde %7,5, laparoskopik cerrahilerde ise %6,5 olarak bildirilmiştir.

Varikosel Ameliyatının Komplikasyonları Nelerdir?

Ameliyat sonrası ek komplikasyonlar mikro cerrahinin kullanılması ile son derece azalmıştır ve hemen hemen hiç izlenmemektedir.

Yara yeri iltihabı; ameliyat öncesi ve sonrası antibiyotik kullanımı ile hemen hemen hiç izlenmemektedir.
Testis atrofisi; testis atardamarının bağlanması sonucu testis boyutunun küçülmesi durumudur. Mikro cerrahide damarsal yapılar net olarak izlendiği için bu damar kolaylıkla korunmaktadır
Hidrosel; testis etrafında sıvı birikmesi durumudur. Ameliyat sırasında lenfatik damarların bağlanmasına bağlı gelişir. Mikro cerrahi sırasında bu damarlar net olarak görünerek kolaylıkla korunmaktadır. Nadiren gelişir (%0,6).

Ameliyat Hangi Durumlarda Önerilir?

Her varikoselli vakanın ameliyat olması gerekmeyebilir. Ameliyat öncesi hastada mutlaka klinik ve radyolojik varikoselin birlikte gösterilmiş olması gereklidir.

Ameliyat şu durumlarda önerilir:

İnfertiliteye neden oluyorsa: Kadın faktöre ait bir neden ortaya konulamamış, yapılan semen analizlerinde fertiliteyi etkileyecek bozukluğu olan olgular
Hastada ağrıya neden oluyorsa
Testis boyutları ve kıvamında küçülme saptanırsa; özellikle iki testis arasında boyut farkı varsa
Testosteron düzeyinde azalmaya neden olan hastalarda
Ergenlik döneminde saptanan varikosellerde testis boyutlarında azalma varsa
Başarısız yardımcı üreme tekniği/tüp bebek uygulaması olan hastalar
Azoospermi olan hastalarda mikro TESE uygulaması öncesinde
Başarısız mikro TESE uygulaması olan hastalar

Ameliyat Sonuçları Nedir?

Varikosel tedavisinden sonra hastaların %50-80’inde semen parametreleri düzelmektedir.

Bu çiftlerde spontan gebelik oranları ise %20-69 arasında değişmektedir.
Azoospermik hastalarda ameliyat sonrası %25-40 oranında meni de az sayıda da olsa sperm elde edilebilmekte ve hasta Mikro TESE işleminden korunabilmektedir.

Ameliyat Sonrası Değerlendirme Nasıl Yapılır?

Hastalarda 3 ay ara ile semen analizi yapılır. Düzelme 6. aydan itibaren başlar. Bu dönemde semen parametrelerinde değişim izlenen hastalarda 1 yıl sonuna kadar beklenilir. Eğer, 6. ayda semen analizinde değişim yoksa ek tedavi alternatifleri önerilir.

Varikosel Tedavisi Sonrası İlaç Tedavisi Uygulanır mı?

Ameliyat sonrası enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla kısa süreli antibiyotik kullanılır.

Sperm kalitesini artırmaya yönelik ilaçlar ameliyat sonrası 6 aylık sürede kullanılabilir. Hormonal ve/veya anti-oksidan etkili bu ilaçlar hastanın hormon durumu ve semen analiz parametrelerine göre değerlendirilir.

Yardımcı Üreme Yöntemi Uygulanan Çiftlerde Varikosel Tedavisi Yapılır mı?

Yardımcı üreme yöntemi uygulanacak çiftlerde varikosel tedavisi çiftin durumuna göre değerlendirilmelidir. Klinik ve radyolojik olarak tanı konulmuş ve sperm parametreleri etkilenmiş olmak kaydı ile;

Yeni evli bir çiftlerin bir süre spontan gebelik şansını denemek istemeleri durumunda (kadın yaş faktörü dikkate alınmalıdır).
Azoospermik erkeklerde veya daha önce başarısız Mikro TESE işlemi olan olgularda.
Daha önce sperm faktörüne bağlı başarısız yardımcı üreme tekniği uygulanan çiftlerde varikosel tedavisi önerilir.

Azoospermik Olgularda Varikosel Ameliyatı Yapılır mı?

Bazı çalışmalarda, azoospermili erkeklerde varikoselektominin ejakülatta (meni) sperm görünmesine yol açabileceğini ileri sürmüştür. NOA ve klinik varikoseli olan hastalarda varikoselektomi sonrası sperm elde oranı %44 olarak belirten çalışmalar bulunmaktadır. Bununla birlikte, azoospermik olgulara varikosel ameliyatı öncesinde ek risk faktörlerin değerlendirilerek (genetic faktör, radyoterapi/kemoterapi öyküsü vb.) ameliyata karar verilmesi daha uygun olacaktır.

Varikosel Ameliyatı Serum Hormon Düzeyine (Testosteron) Etkisi Var mıdır?

Çalışmalar, testosteron düzeyi düşük olan varikoselli erkeklerin varikosel ameliyatından fayda görebileceğini düşündürmektedir. Ameliyat edilen erkeklerde serum testosteron düzeylerinde ameliyat öncesine göre 34.3-105.65 ng/dL düzeylerinde artış izlenmiştir. Hastaya ameliyat karar verirken testosteron tedavisi ile ameliyat arasındaki farklar; fayda/zarar oranı değerlendirilerek karar verilmelidir.

Ergenlik Döneminde Varikosel İzlemi ve Tedavisi Nasıl Yapılır?

Bazı erkeklerde varikosel varlığı, ergenlik döneminden itibaren ilerleyici testis hasarı ve bunun sonucunda ileri yaşlarda doğurganlıkta azalma ile ilişkili olsa bile, önemli bir kısmında yaşamın ilerleyen dönemlerinde doğurganlık sorunları ortaya çıkmaz. Bu nedenle “Adolesan Varikosel” olarak adlandırılan ergenlik dönemi varikoselin aşırı tedavi riski mevcuttur. Varikosel saptanan gelişme çağındaki çocuklar ve ergenler yılda bir defa varikosel derecesi, testis boyutları ve kıvamı yönünden değerlendirilmelidir. Ergenlik dönemini tamamlanmış erkeklerde semen analizi de mutlaka yapılmalıdır. Testis yapısında etkilenme olan ve semen parametreleri bozulmuş olgularda ameliyat önerilmektedir.