MİKRO TESE

Mikro TESE Nedir?

Menisinde hiç sperm olmayan azoospermik erkeklerde tüp bebek (mikroenjeksiyon) uygulaması yapabilmek için hastanın testislerinden cerrahi yöntemlerle sperm bulmak gerekir. Spermler testiste seminifer tübül adı verilen sperm kanalcıkları içerisinde bulunur. Her iki testiste 600 adet olmak üzere toplam 1200 adet kanalcık vardır. Tıkayıcı olmayan azoospermi olgularında cerrahi yöntemle ameliyat mikroskobu altında büyütme ile bu kanalcıklar daha iyi görünür hale getirilerek dolgun görülen sperm kanalcıkları bulunarak bu bölgelerden sperm elde edilmeye çalışılır. Bu işleme Mikro TESE adı verilir.

Şekil: Mikro TESE ameliyatı ve mikroskop altında genişlemiş sperm kanallarının görünümü. 

Mikro TESE’de Amaç Nedir?

Mikro TESE’de amaç ameliyat mikroskobunun 20-30 kat büyütme avantajından yararlanılarak sperm üretiminin gerçekleştirildiği tübülus adı verilen testis içindeki ince kanalcıkları büyülterek incelemek ve dolgun, opak, beyazımsı tübülleri ayırt ederek daha olgun sperm bulunma olasılığının daha fazla olduğu kabul edilen bu kanalcıkları toplamaktır. Mikroskop altında alınan bu yapılar bir petri kabı içine konularak ameliyathanede bulunan embriyoloğa verilir. Bu tübüller embriyolog tarafından parçalanarak tübül içindeki germ hücreleri ve olası sperm dışarıya çıkması sağlanır ve ardından doku ilk olarak ameliyathane ortamında 200-400 büyütmeli ışık mikroskobunda değerlendirilir ve olgun sperm hücresi aranır. Eğer sperm hücresi izlenmiyorsa aynı işlem sperm hücresi bulunana veya ürolog tarafından testisin tüm tübüler yapıları yeteri kadar değerlendirilerek işlemin sonlandırılmasına karar verilinceye kadar devam edilir. Bir taraf testiste sperm izlenmediyse karşı taraf testise geçilir ve aynı işlem orada da devam eder.

Şekil: Testis dokusunda spermatozoa

Mikro TESE ile Sperm Elde Etmede Oranı Nedir?

Eskiden uygulanan klasik TESE biyopsi işleminde %30-40 olan sperm elde oranı mikro-TESE yönteminde %40-60 arasında değişmektedir.

Mikro TESE’nin Faydaları Nedir?

İşlem ameliyat mikroskobu altında yapıldığı ve sadece genişlemiş sperm kanalcıkları değerlendirilerek alındığı için eski TESE biyopsi işlemine göre çok daha az oranda doku kaybı izlenmektedir. Yine mikroskop altında işlem yapıldığı için çevre doku hasarı da daha az olmaktadır. Ameliyat sırasında kan damarlarının daha net olarak izlenmesi ve işlem sırasında korunması ameliyat sonrası dönemde ortaya çıkan doku bozukluklarını en aza indirmektedir. Böylece olası testis atrofisi (küçülme) önüne geçilebilmektedir.

Mikro TESE işlemi için Anestezi Gerekli midir?

İşlem sperm edilene kadar devam eder. Tek testiste sperm bulunamaz ise diğer testisinde incelenmesi gereklidir. Tüm testis ameliyat mikroskobu altında dikkatlice değerlendirilerek genişlemiş, dolgun sperm kanalcıklarının bulunduğu alandan örnekler alınmaya çalışılır. Alınana bu örnekler ameliyathanede bulunan biyolog tarafından mikroskopta değerlendirilerek sperm bulunup bulunmadığı açısından değerlendirilir. Bu nedenle işlem yaklaşık 90-120 dk. (1,5-2 saat) kadar zaman alabilir. Bu nedenle genel anestezi tercih edilen bir uygulamadır.

İşlem Sonrası Hastanede Yatmak Gerekir mi?

Ameliyat günübirlik yapılan bir cerrahi girişimdir. Hastanın sadece ameliyat günü ve anestezi etkisi geçinceye kadar hastanede yatması gerekmektedir. Aynı gün hasta öneriler ile taburcu edilmekte ve sonrasında pansuman kontrolü için çağrılmaktadır.

Mikro TESE Öncesi Cinsel Perhiz Gerekir mi?

Testisten direkt olarak sperm aranacağı için normalde işlem öncesi cinsel perhiz şart değildir. Hastadan örnek verilmesi istenmiyorsa cinsel perhizli olmasına gerek yoktur.

Mikro TESE Öncesi Sperm Örneği Alınması Gerekli midir?

Bazı hastalarda yapılan semen analizlerinde zaman zaman meni içinde az sayıda sperme rastlanılmaktadır. “Kriptozoospermi” veya “Virtual azoospermi” olarak adlandırılan bu durumda doktorun gerekli görmesi durumunda Mikro TESE işlemi öncesi hastadan tek veya ardışık sperm örneği alınabilir. Bu örneğin değerlendirilmesi sonrasında mikro TESE uygulaması yapılabilir.

Mikro TESE Sadece Tıkayıcı Olmayan Azoopsermi Hastalarında mı Yapılır?

Sperm sayısı ve kalitesi dikkate alınarak daha önce tekrarlayan yardımcı, üreme başarısızlığı olan çiftlerde, ileri derecede sperm hareket sorunu olan erkek hastalarda (tam hareketsiz sperm varlığı), daha önce TESA ile yetersiz sperm eldesi olan olgularda da mikro TESE uygulanabilir.

Mikro TESE Kaç Defa Yapılır?

Testisin iki temel görevi sperm üretmek ve hormon üretmektir. Mikro TESE sperm üretimi olmayan kişilere sperm elde etmek amacı yapılan cerrahi bir uygulamadır. Her ne kadar mikroskop altında yapılsa da her cerrahi girişim testis dokusuna hasar vereceği açıktır. İlk Mikro TESE her zaman en büyük başarı oranına sahiptir. İlk uygulamada sperm elde edilmesi her zaman sperm elde edileceği anlamına gelmez. Lokal bir odak var ve bu bölge ilk uygulamada alınmış ise yeni bir odak oluşmaz. Dolayısı ile tekrar mikro TESE’de sperm elde etmek şansı kalmaz. İlk mikro TESE’de sperm elde edilen olgularda tekrarlı mikro TESE’de sperm elde olasılığı %80-85dir. Diğer taraftan ilk mikro TESE başarısız olan olgularda deneyimli ellerde yapılan bir mikro TESE’de ise %20-30 oranında sperm elde edilebilmektedir.

Genetik Neden Gereklidir?

Azoospermi olgularında neden %5-10 periferik kromozom anomalisi, %11-15 Y Kromozom bozukluğudur. Bu nedenle Mikro TESE öncesi mutlaka genetik testler yapılmalıdır.

Mikro TESE Öncesi Sperm Elde Etme Olasılığı Gösteren Kriterler Nelerdir?

Mikro TESE öncesi hastanın bir Üroloji/Androloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi son derece önemlidir. Hastanın öyküsü, muayene bulguları risk faktörleri açısından değerlendirilir. Ancak bunların hiç birisi sperm elde etme oranı konusunda belirleyici değildir. İnmemiş testis olguları, testisleri etkileyen kabakulak enfeksiyonları, kanser tedavileri uygulana olgularda dahi sperm elde etme olasılığı mevcuttur. Muayenede testis boyutu ile sperm eldesi arasında bir ilişki kurmak zordur. Hormonal testlerde sperm yapımı ile ilişkili hormonlar değerlendirildiğinde FSH, LH, Testosteron, İnhibin B düzeylerindeki değişiklikler sperm eldesini belirlemede yetersizdir.

Y-Kromozomu Neden Önemlidir?

Erkek cinsiyeti belirleyen Y-kromozomu üzerinde sperm yapımı ile ilgili üç bölge vardır: Azf-A, Azf-B ve Azf-C. Bu bölgelerde tek veya birlikte kısmi ya da tam noksanlık durumlarında sperm yapım bozuklukları olabilir. Y Kromozomunda Azf-A bölgesinde tam noksanlık, Azf-B bölgesinde tam noksanlık veya Azf A+B+C bölgelerinde tam noksanlık varsa bu kişilerde sperm elde etme şansı yoktur ve mikro TESE önerilmez. Dolayısı ile mikro TESE öncesi tek belirleyici kriter Y kromozom değerlendirilmesidir.

Mikro TESE’nin Dezavantajları Nelerdir?

Her şeyden önce işlem ameliyathane ve genel anestezi şartları altında yapılması gerek bir uygulamadır. Diğer taraftan mikro TESE deneyim gerektiren bir uygulama olup, başarı şansı cerrahın uygulama deneyimi ile ilişkilidir.

Mikro TESE’nin Komplikasyonları (Yan Etkileri) Nelerdir?

Bazı hastalarda ameliyattan sonra 6-8 hafta devam eden geçici bir hormonal bozukluk ve testosteron eksikliğine bağlı performans bozukluğu ve cinsel isteksizlik (libido kaybı) ortaya çıkabilmektedir. Aslında bu durum hastanın ameliyat öncesi hormon düzeyi ile de yakından ilişkilidir. Bu nedenle hastaların ameliyat öncesi hormon değerlerinin, özellikle testosteron düzeylerinin mutlak suretle kontrolü önemlidir. Çok daha nadir olarak kanama ve hematom (kan toplanması) oluşumu, yara yeri enfeksiyonu ve testis atrofisi de izlenebilir.

Mikro TESE Sonrası Nelere Dikkat Edilmelidir?

Ameliyat sonrası bir süre için antibiyotik ve ağrı kesici kullanımı önerilir. Önerilen süre içerisinde bu tedaviye devam edilmelidir. İşlem sonrası 1-2 gün süreli yara yerinde ve testiste ağrı hissedebilir.

Ameliyat sonrası ev istirahati döneminde zorlayıcı hareketlerden (uzun süre yürüme, ağır kaldırma gibi) kaçınmak gereklidir. Ameliyattan 2 gün sonra banyo/duş yapılabilir. Ameliyat sonrası testislerde ödem olmaması için 10-15 gün süre ile özel iç çamaşırı (suspansuar) kullanımı önerilir. Kan sulandırıcı ilaç kullanıyorsa bu ilaçların ameliyattan bir hafta önce kesilmesi ve bir hafta sonrasına kadar kullanılmaması uygundur.