İNMEMİŞ TESTİS
İnmemiş Testis Nedir?
Normal embriyo gelişiminde anne karnında testisler karın içinde ve böbreğin alt tarafında ortaya çıkar ve ilk olarak burada gelişmeye başlarlar. Embriyo gelişimi sırasında büyümeye paralel olarak aşağıya doğru ilerler ve doğumla birlikte skrotum adı verilen torbalara yerleşir. Bu ilerleyişin olmaması ve testisin iniş sırasında herhangi bir noktada kalması durumu “İnmemiş testis=Kriptorşidizm” olarak adlandırılır.
İnmemiş Testis Ne sıklıkla İzlenir?
İnmemiş testis en sık görülen doğumsal sorunlardan biridir. Zamanında doğan erkek çocuklarda %1,0-4,6 oranında izlenir. Erken doğumlarda ise daha fazla saptanır (%1,1-45). Çocukların %30’unda iki taraflı inmemiş testis vardır.
İnmemiş Testis Nasıl Sınıflandırılır?
İnmemiş testisler öncelikle ele gelen ve ele gelmeyen inmemiş testis olarak iki gruba ayrılır. Vakaların %80’i ele gelen inmemiş testistir. Ele gelen inmemiş testis ile ifade edilen durum testisin normal iniş yol üzerinde karın kanalı (inguinal kanal) içinde veya skrotumun hemen üzerinde muayene ile saptanabildiği durumlardır. Buna karşın, ele gelmeyen inmemiş testis durumlarında inmemiş testis durumlarında ise testis ya daha yukarıda karın içinde bir noktadır veya testis hiç gelişmemiştir. Testisin hiç olmaması durumu “Testis yokluğu=Anorşi” olarak adlandırılır.
Ele gelen inmemiş testisler için bir diğer sınıflama testisin normal iniş yolu üzerinde olup olmamasıdır. Eğer farklı bir yere yerleşmiş ise bu durumda ise “yerleşim bozukluğu olan inmemiş testis=ektopik testis” olarak adlandırılır.
Bazı çocuklarda ise testis skrotum içinde olsa bile zaman zaman yukarı kayarak kanal içine ve karın içine doğru hareket etmekte ve bu seviyede kalmaktadır. Bu durum ise “kayan testis=Retraktil testis” olarak adlandırılır.
Ele Gelmeyen İnmemiş Testislerde Testis Nerededir?
Ele gelmeyen inmemiş testis tüm vakaların %20’sini oluşturur. Bu vakaların %50-60'ında testis karın içinde ve kanal iç tarafında kalmıştır. Olguların %30’unda ise küçük gelişmemiş (atrofik) yapıdadır. Geri kalan %20 olguda ise hiç testis yapısı yoktur.
Testis Yokluğu (Anorşi) Ne sıklıkla İzlenir?
İnmemiş testisli erkek çocukların %4'ünde tek testis vardır. İki taraflı testis yokluğu %1’den az görülür. Genetik olarak normal bir erkek (46, XY) yapısına sahip çocukta iki taraflı testis yokluğu “kaybolan testis” olarak adlandırılır.
Testislerin İnmesi Neden Bozulur?
Bu konuda çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Testis inişi esnasında inişi engelleyen bir başka organ anomalisi varlığı (kist, mesane büyümesi vb.), testisin yetersiz hormonal uyarımı ve buna bağlı olarak testisin inişi kontrol eden bağlantı yapılarının kısalığı veya yanlış yerleşimi gibi faktörler sorumlu olabilir. Kaybolan testis durumlarında ise testis kanlanmasının bozulması rol oynamaktadır. Özellikle iki taraflı inmemiş testis olgularında ise hormonal eksikliğin etkili olduğu düşünülmektedir.
İnmemiş Testis Sonradan Ortaya Çıkar mı?
İnmemiş testis doğumsal bir bozukluktur. Ancak, kasık fıtığı gelişen çocuk ve yetişkinlerde de fıtık sonrası testis yukarıya kayabilir ve kanal içine yerleşebilir. Bu durumu özelikle çocuklarda doğumsal inmemiş testis olgularından ayırt etmek gerekir.
İnmemiş Testise Nasıl Tanı Konulur?
Normal muayene ile değerlendirme esnasında ele gelen inmemiş testis veya farklı yerleşimli testis olguları kolaylıkla saptanır. Bu değerlendirme sırasında inmemiş testis olgularının kayan testis (retraktil) testis olup olmadığı; beraberinde fıtık eşlik edip etmediği ve diğer testisin konumu ve boyutu dikkatlice değerlendirilmelidir. Ayrıca, eşlik eden diğer doğumsal genital bozukluklar da değerlendirilir. Bu nedenle her yeni doğan, mutlaka doğum anında veya en kısa süre içinde bir Yeni doğan Doktoru tarafından dikkatlice muayene edilmelidir.
İnmemiş Testis Neden Üreme (Kısırlık=Fertilite) Sorunu Yaratır?
Testislerin skrotum adı verilen torbalar içinde yer alması sperm yapımı için gerekli sıcaklığın düzenlenmesi için son derece önemlidir. Sperm yapım için gerekli ısı normal vücut sıcaklığından 1-2oC daha düşük olmalıdır. Buna karşın inmemiş testis olgularında yüksek ısıya bağlı olarak sperm ana hücrelerinde azalma ve gelişiminde bozulma, testosteron homonu üreten hücre sayısında azalma ve zamanla testis dokusunda değişiklik ortaya çıkar.
İnmemiş testis olgularında üreme durumu testis yapısı ve tedavi dönemi ile yakından ilişkilidir. Erken dönemde tedavi edilen olgularda üreme daha iyi korunabilmektedir. Ayrıca inmemiş testisin tek veya iki taraflı olması da üreme üzerine etkilidir. Tedavi edilmemiş veya geç tedavi edilmiş tek taraflı olguların hemen hepsinde sperm sayısı normalden az; iki taraflı olguların ise büyük kısmı azoospermiktir (menide sperm yokluğu).
İnmemiş Testisin Tedavi Edilmesi Doğurganlığı Düzeltir mi? Tedavi Yöntemlerinin Üreme Üzerine Etkisi Nedir?
İlaç veya cerrahi tedavi uygulansa daha her zaman üreme için yeterli sperm sayısı elde edilmeyebilir. Uygulanan tedaviye rağmen tek taraflı olguların %75-80’inde halen daha sperm sayısı normal değerlerin altında, iki taraflı olguların ise %40-45’i halen daha azoospermiktir. Sperm sayısı az olan olgularda yardımcı üreme teknikleri uygulanabilir. Azoospermik olgularda ise mikro TESE ile testisten sperm elde etme oranı tek veya iki taraflı olgularda başarı oranı %60-80’dir.
Cerrahi tedavinin ileri yaşlarda üreme üzerine herhangi bir olumsuz etkisi bildirilmemiştir. Buna karşın hormonla tedavinin etkisi konusunda tartışmalı görüşler vardır. Bu nedenle günümüzde cerrahi tedavi daha fazla tercih edilmektedir.
İnmemiş Testislerde Kanser Gelişme Riski Var mıdır?
Tedavi edilmemiş veya geç tedavi edilmiş inmemiş testis olgularında testis kanseri gelişme riski vardır. Bu nedenle inmemiş testis tedavi gören erkek çocukların ergenlik dönemi ve sonrasında düzenli kontrolleri önerilir. Ergenlik öncesi dönemde ve erken yaşta ameliyat kanser gelişim riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.
İnmemiş Testis Olgularında Laboratuvar İnceleme Gerekir mi?
Her iki taraflı ele gelmeyen inmemiş testis olan çocuklarda beraberinde hipospadias (Peygamber sünneti) gibi herhangi bir cinsiyet gelişim bozukluğu belirtisi de varsa ek hormonal ve genetik değerlendirme yapılmalıdır.
Radyolojik Görüntüleme Yöntemleri Uygulanır mı?
Ultrasonografi, magnetik rezonans gibi tetkikler özellikle ele gelmeyen inmemiş testis olgularında karın içinde testis varlığı saptamak için yapılabilir. Ancak, bunların tanısal değeri düşüktür. Bununla birlikte ek bozuklukların değerlendirilmesinde önemlidirler.
İnmemiş Testis Saptandığında Tedavi Ne Zaman Yapılmalıdır?
Eskiden bir yaşına kadar testislerin kendiliğinden inişi beklenmesi ve bu yaştan sonra tedaviye başlanması önerilirken, günümüzde daha erken dönemde (6 aylık) tedaviye başlanması önerilmektedir. Uygulanan tedavi 1-1,5 yıl içinde yani çocuk 12-18 aylık oluncaya kadarki dönemde tamamlanmış olmalıdır.
İnmemiş Testiste İlaç Tedavisi Var mıdır?
hCG (insan koriyonik gonadotropin) veya gonadotropin salgılayan hormon (GnRH) tedavileri testis inişinin hormonal bağımlılığı ilkesine dayanır. Ancak bu tedavilerin başarı oranı düşüktür (%20-35). Tedavi sonrası ise %20 tekrar etme olasılığı bildirilmiştir.
İlaç Tedavisi Nasıl ve Ne Kadar Süre ile Uygulanır?
hCG tedavisi ile testisten testosteron üretimini sağlanır ve bu yolla iniş mekanizması uyarılır. Farklı doz ve uygulama süreli vardır. Genelde beş hafta boyunca 500-1500 IU ve haftada bir veya üç defa uygulama yapılmaktadır. Kas içi yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulama yapılır.
Gonadotropin salgılayan hormon (buserelin ve gonadorelin) nazal spreyler olarak mevcuttur. Bu şekilde ağrılı kas içi uygulamalardan kaçınılır. Uygulama şekli dört hafta boyunca günde 3 defa toplam 1,2 mg şeklindedir.
İlaç Tedavisi Kimlere Uygulanır?
İlaç tedavisinde başarı testisin yerine bağlı olarak değişmektedir. Testis ne kadar skrotuma yakınsa başarı o kadar yüksektir. Bu nedenle skrotuma yakın yerleşimli olgularda öncelikle tercih edilmelidir. Farlı yerleşimli inmemiş testislerde, beraberinde fıtık vb. ek sorun olan olgularda ve ele gelmeyen inmemiş testis olgularında ilaç tedavisi önerilmez.
Kayan Testisler (Retraktil Testis) İlaç Tedavisi Uygulanır mı?
Skrotuma inip çıkan testisler için ilaç tedavisi önerilmez. Ancak bu olguların ergenlik dönemine kadar yakın izlenmesi gereklidir. Ergenlik döneminde testis büyümesi ile testisin kanal içine girişi artık mümkün olmayacağı için durum kendiliğinden düzelecektir. İzlem sırasında testisin ne sıklıkla skrotum ve kanal arasında gidip geldiği hasta yakınlarından sorgulanır. Ayrıca, testis boyutları değerlendirilir. Eğer testisler uzun süre kanal içinde kalıyor ise ve/veya testis boyutlarında küçülme izleniyorsa bu durumda tedavi önerilir.
İlaç Tedavisinin Yan Etkileri Var mıdır?
Kısa süreli uygulama olduğu için belirgin bir yan etkisi yoktur. hCG tedavisi kas içi enjeksiyon olduğu için ağrılıdır. Diğer taraftan, ilaç tedavisinin etkinliği düşüktür (%25-30); tedavi sonrası ise yüksek oranda tekrarlama ihtimali vardır (%20). Hormonal tedavinin uzun dönemde üretkenlik üzerine etkileri ise tartışmalıdır.
İnmemiş Testis Olgularında Ameliyat Yöntemleri Nelerdir?
Ameliyat ile testisin normal yerine indirilmesi 6-12 ay içinde yapılması önerilmektedir. Bu yolla yapılan tedavilerde başarı oranı %88-100 arasındadır. Bu işlem sırasında beraberinde bir fıtık varsa fıtık onarımı da yapılmalıdır. Testisin indirilmesi ameliyatına “orşiopeksi” adı verilir.
Gerekli durumlarda testisin indirilmesi yerine alınması yoluna da gidilebilir. Orşiektomi adı verilen bu işlem testisin çok küçük (atrofik) olduğu durumlarda tercih edilen bir yaklaşımdır.
Ele gelmeyen, karın içinde yerleşimli olduğu düşünülen testis olgularında laparoskopik yaklaşım tercih edilir. Bu yolla magnetik rezonans ile tanı konulamayan testis dokusu varlığı dahi saptanabilir ve orşiektomi veya orşiopeksi ameliyatı yapılabilir.
Cerrahi Tedavi Sonrası Ne Gibi Sorunlar Olabilir?
Cerrahi sonrası ortaya çıkan sorunlar oldukça nadirdir. En ciddi sorun testis atrofisidir ve %1,8-30 oranında izlenir. İnmemiş testisin tekrar etme olasılığı %1-12’dir. Bunlar dışında sperm kanalı yaralanması, yara enfeksiyonu ve kanama gibi sorunlar nadiren ortaya çıkar.
İleri Yaşta Tanı Konulan İnmemiş Testis Olgularında Ne Yapılmalıdır?
Tedavi için önerilen yaş dönemi dışında tanı konulan inmemiş testis vakalarında duruma göre sorun yoksa öncelikle ilaç tedavisi uygulanabilir. Sonrasında gerekiyorsa cerrahi tedavi önerilir.
Yetişkin Yaşlarda Tanı Konulan İnmemiş Testis Olgularında Yaklaşım Nedir?
İnmemiş testis öyküsü olan olgularda testis kanseri gelişme riski vardır. Bu nedenle ergenlik dönemi sonrasında tedavi edilmemiş hastalarda üretkenlik durumu değerlendirilerek cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu hastalarda tercih edilen yaklaşım bu testisin alınması olmalıdır. Hastanın durumuna göre işlem öncesi sperm dondurma önerilebilir. Ayrıca, cerrahi sırasında gerekiyorsa karşı taraf testisten biyopsi örneği de alınmalıdır.